
Инфаркт на экг — признаки и расшифровка
Инфаркт миокарда - серьезная сердечно-сосудистая патология, которая в последнее время всё чаще встречается у молодых людей, не достигших и 40 лет. Врачу любой специальности очень важно и необходимо уметь распознавать эту патологию.

Инфаркт на экг
Инфаркт миокарда — некроз сердечной мышцы, который возникает в результате острого дисбаланса между потребностями кислорода и возможностями его доставки к сердцу. Электрофизиологические изменения при этом отображают нарушение реполяризации миокарда. На экг регистрируется ишемия, повреждение и рубцевание.
Особенности кровоснабжения миокарда
Миокард получает питание от венечных артерий. Они начинаются от луковицы аорты. Их наполнение осуществляется в фазу диастолы. В фазу систолы просвет коронарных артерий прикрывается створками аортального клапана, а сами они сжимаются сокращенным миокардом.
Левая венечная артерия идет общим стволом в борозде кпереди от ЛП (левого предсердия). Затем отдает 2 ветви:
- Переднюю нисходящую артерию или ПМЖВ (переднюю межжелудочковую ветвь).
- Огибающую ветвь. Она идет в левой коронарной межжелудочковой борозде. Далее артерия огибает левую часть сердца и отдает ветвь тупого края.

Кровоснабжение сердца
Левая венечная артерия питает следующие отделы сердца:
- Переднебоковые и задние отделы ЛЖ.
- ЛП.
- Частично переднюю стенку ПЖ.
- 2/3 часть МЖЖП.
- АВ (атриовентрикулярный) узел.
Правая коронарная артерия также начинается от bulbus aortae и идет по правой коронарной борозде. Далее она огибает ПЖ (правый желудочек), переходя на заднюю стенку сердца, и располагается в задней межжелудочковой борозде.
Правая коронарная артерия обеспечивает кровью:
- ПП.
- Заднюю стенку ПЖ.
- Часть ЛЖ.
- Заднюю треть МЖЖП.
Правая венечная артерия дает диагональные артерии, от которых питаются следующие структуры:
- Передняя стенка ЛЖ.
- 2/3 МЖЖП.
- ЛП (левое предсердие).
В 50% случаев правая венечная артерия дает дополнительную диагональную ветвь, либо в других 50% имеется срединная артерия.

Типы коронарного кровотока
Существуют несколько типов коронарного кровотока:
- Правокоронарный — 85%. Задняя стенка сердца кровоснабжается правой коронарной артерией.
- Левокоронарный — 7-8%. Задняя поверхность сердца кровоснабжается левой коронарной артерией.
- Сбалансированный (равномерный) — задняя стенка сердца питается как от правой, так и от левой коронарных артерий.
Грамотная расшифровка кардиограммы не только включает умение видеть экг признаки инфаркта миокарда. Любой врач должен представлять патофизиологические процессы, происходящие в сердечной мышце и уметь их интерпретировать. Итак, выделяют прямые и реципрокные экг признаки инфаркта миокарда.
Прямые — это те, которые устройство регистрирует под электродом. Реципрокные (обратные) изменения противоположны прямым и характеризуют некроз (повреждение) на обратной стенке. Приступая непосредственно к анализу кардиограммы при инфаркте миокарда, важно знать, что имеется ввиду под патологическим зубцом Q и патологическим подъемом сегмента ST.

Патологический Q на ЭКГ
Патологический Q называется в том случае, если:
- Появляется в отведениях V1-V3.
- В грудных отведениях V4-V6 больше 25% от высоты R.
- В отведениях I, II превышает 15% от высоты R.
- В III отведении превышает 60% от высоты R.
Элевация сегмента ST считается патологической, если:
- Во всех отведениях, кроме грудных располагается на 1мм выше от изолинии.
- В грудных отведениях V1-V3 подъем сегмента превышает 2,5 мм от изолинии, а в V4-V6 — более 1мм.
Стадии инфаркта миокарда

Острейшая стадия нижнего ИМ
В течение инфаркта миокарда выделяют последовательно протекающие 4 стадии или периода.
1) Стадия повреждения или острейшая стадия — продолжается от нескольких часок до 3 суток. В первые сутки правильнее говорить об ОКС. В этот период формируется очаг некроза, который бывает трансмуральным или нетрансмуральным. Здесь характерны следующие прямые изменения:
- Элевация сегмента ST. Сегмент приподнят над ней дугой, обращенной выпуклостью кверху.
- Наличие монофазной кривой — ситуация, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т.
- Зубец R по своей высоте уменьшается пропорционально тяжести повреждения.
Реципрокные (обратные) изменения заключаются в увеличении высоты зубца R.

Острая стадия заднего инфаркта
2) Острая стадия — продолжительность ее составляет от нескольких суток до 2-3 недель. Она отражает уменьшение зоны некроза. Часть кардиомиоцитов погибает, а в клетках на периферии наблюдаются признаки ишемии. Во вторую стадию (стадию острого инфаркта миокарда) на экг можно увидеть следующие прямые признаки:
- Приближение сегмента ST к изолинии в сравнении с предыдущей экг, но при этом он остается выше изолинии.
- Формирование патологического комплекса QS при трансмуральном поражении сердечной мышцы и QR при нетрансмуральном.
- Формирование отрицательного симметричного «коронарного» зубца Т.
Реципрокные изменения на противоположной стенке будут иметь обратную динамику —
ST сегмент будет подниматься к изолинии, а зубец Т увеличится по своей высоте.

Переход в подострую стадию
3) Подострая стадия, которая длится до 2 месяцев, характеризуется стабилизацией процесса. Это говорит о том, что в подострую стадию можно судить об истинном размере очага инфаркта миокарда. В этот период на ЭКГ регистрируются следующие прямые изменения:
- Сегмент ST расположен на изолинии.
- Наличие патологического QR при нестрансмуральном и QS при трансмуральном инфарктах миокарда.
- Постепенное углубление зубца Т.

Патологический Q стадию рубцевания
4) Рубцевание — четвертая стадия, которая начинается со 2 месяца. Она отображает формирование рубца на месте зоны повреждения. Этот участок электрофизиологически неактивный — он не способен возбуждаться и сокращаться. Признаками стадии рубцевания на экг служат следующие изменения:
- Наличие патологического зубца Q. При этом помним, что при трансмуральном инфаркте регистрируются комплексы QS, при нетрансмуральном — QR.
- Сегмент ST расположен на изолинии.
- Зубец Т становится положительным, сниженным или сглаженным.
Однако следует помнить, что в этот период могут исчезать патологические комплексы QR и QS, превращаясь соответственно в Qr и qR. Может быть и полное исчезновение патологического Q с регистрацией зубцов R и r. Обычно это наблюдается при нетрансмуральном ИМ. В таком случае невозможно сказать о признаках перенесенного инфаркта миокарда.
Локализация повреждения
Важно уметь определять, где локализуется инфаркт, так как от этого будет зависеть лечебная тактика и прогноз.
В таблице ниже приведены данные о различных локализациях инфаркта миокарда.
Локализация ИМ | Прямые изменения | Реципрокные изменения |
---|---|---|
Передне-перегородочный | V1-V3 | III, aVF |
Передне-верхушечный | V3-V4 | III, aVF |
Передне-боковой | I, aVL, V3-V6 | III, aVF |
Передний распространенный | I, aVL, V1-V6 | III, aVF |
Боковой | I, aVL, V5-V6 | III, aVF |
Высокий боковой | I, aVL, V52-V62 | III, aVF (V1-V2) |
Нижний (задне-диафрагмальный) | II, III, aVF | I, aVL, V2-V5 |
Задне-базальный | V7-V9 | I,V1-V3, V3R |
Правого желудочка | V1, V3R-V4R | V7-V9 |
Важно помнить!
- Если изменения на экг говорят о задне-базальном инфаркте миокарда, необходимо снять и правые грудные отведения, что бы не пропустить вероятный инфаркт правого желудочка. Ведь это зона кровоснабжения правой коронарной артерией. А правокоронарный тип кровоснабжения — доминирующий.
- Если поступает пациент с клиникой острого коронарного синдрома, а при записи экг на нет никаких изменений или признаков патологии — не спешите исключить ИМ. В этом случае необходимо снять экг, поставив электроды на 1-2 межреберье выше и записать дополнительно в правых грудных отведениях.
- Инфаркт миокарда — заболевание, требующее обязательного наблюдения в динамике.
- Остро возникшая блокада правой или левой ножки пучка Гиса является эквивалентом элевации сегмента ST.
- Отсутствие динамики экг, напоминающей обширный трансмуральный инфаркт миокарда, может указывать на сформировавшуюся аневризму сердца.